21

Vitiligo hastalığında cerrahi tedaviler diğer tedavilerden bir sonuç alınamadığında tercih edilmesi gereken ve radikal bir tedaviden çok estetik yada kamuflaj amaçlı yapılan uygulamalardır. Cerrahi tedavilerde asıl amaç azalan ve/veya kaybolan melanositlerin vücudun başka bir deri alanından alınarak hastalıklı alanlara konulması ve vitiligo alanının yeniden pigmente sahip olmasının yani renklenmenin sağlanmasıdır. Cerrahi tedaviler vitiligoda tek başına yada diğer tedaviler ile özellikle PDL ve Excilite 308 ile kombine kullanılmaktadır.

Vitiligoda cerrahi yöntemler

Vitiligoda cerrahi tedavi aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 11

Vitiligoda cerrahi uygulamalarda 3 yöntem kullanılmaktadır.

Cerrahi eksizyon-doku çıkarma yöntemi

Vitiligoda cerrahi yöntemlerin ilk ve basit olanıdır. Vitiligoda hastalıklı alanın basit cerrahi yöntemlerle çıkarılmasıdır. Özel bir enstrüman ve laboratuvar gerektirmemesi en büyük avantajıdır.  Ancak küçük boyutlu ve cerrahi işlem sonrası iz kalma riski düşük olan yerlerde kullanılabilir.Ayrıca cerrahi sonrası iz gelişim riski ve geniş ve büyük vitiligolarda yapılabilmesi dezavantajıdır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi

Aktif vitiligoda malesef cerrahi işlemler bazen yeni vitiligo alanlarının oluşmasına neden olabilmektedir. Buna köbnerizasyon denilmektedir. Vitiligoda aktif dönemde deride cerrahi girişim gibi yada basit travma süreci bile bu alanda yeni bir vitiligo alanının ortaya çıkmasına neden olabilmektedir.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi alanında köbnerizasyon

Deriden alınan doku greftleri(yamaları) ile yapılan uygulamalar

Vitiligoda hastanın kendisinden ve hastalık olmayan vücut bölgesinden alınan ve içerisinde melanositleride içeren deri dokusunun vitiligo alanına nakledilmesidir. Cerrahi eksizyon yöntemi kadar basit değildir. Özel enstrüman  gerektirmektedir. Uygulama sonrası klinik başarının yüksek olması avantajıdır. Dezavantajı uygulamanın küçük vitiligo alanlarına uygulanabilmesidir.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 2

Deriden alınan melanosit hücre greftleri ile yapılan uygulamalar

Vitiligoda hastanın hastalık olmayan vücut bölgesinden alınan deriden melanositlerin diğer deri hücrelerinden ayrılarak ve çoğaltılarak tekrar hastanın vitiligo alanına nakledilmesidir. Çok özel bir yöntemdir.  Çok özel laboratuvar, ekip ve enstrüman gerektirmektedir. Ancak hastaya bir seansta geniş vitiligo plaklarına uygulama yapılabilmesi en büyük avantajıdır. Hatta hastanın melanosit alınacak normal derisi az bile olsa melanositler kültüre edilerek çoğaltılmakta böylece uygulanmaktadır.

Vitiligoda Cerrahi Yöntemi Kimlere Uygulanabilir?

Cerrahi tedavi uygulamaları vitiligoda kesinlikle ilk tedavi seçeneği değildir. Daha önce uygulanmış diğer tedavilere cevap alınamadığında cerrahi tedavi tercih edilmelidir. Ayrıca bu yapılan tedavi vitiligoda olan lezyonun geçirilmesini amaçlar vitiligonun genel tedavisi değildir.

Cerrahi tedavi öncesi hasta seçiminde kullanılan kriterler şunlardır;

  1. Vitiligonun tipi önemlidir. Cerrahi tedavilerde en iyi sonuçlar segmental yani lokal vitiligo tipinden alınmaktadır.
  2. Vitiligoda hastalıklı alanlarda kılların rengi son derece önemlidir. “Leukotrichia” yani kılların beyazlaşması tedavi öncesi değerlendirmede önemlidir. Kılların beyazlaşması hastalık alanında melanositlerin çok azaldığını göstermektedir. Bu hastalarda ilk tedavi seçeneği olarak cerrahi uygulamalar düşünülebilir.
  3. Daha önce yapılan tedavilerden sonra yada tedavi yapılmaksızın vitiligo alanlarında repigmentasyon(tekrar rengin normale dönmesi) olması cerrahi uygulamalarından iyi cevap alınacağını desteklemektedir.
  4. Vitiligo hastalığının stabilitesi; Cerrahi tedaviler stabil vitiligoda çok daha başarılıdır. Stabil vitiligo tanımı ile ilgili tam bir uzlaşma olmamakla birlikte hastaların  1 yıllık süre boyunca yeni vitiligo lezyonları çıkarmaması, olan vitiligo lezyonlarının büyümemesi hastalığın stabil olduğunu göstermektedir.

Hastalığın stabilitesinin anlaşılmasında daha önceki yıllarda çekilmiş hasta fotoğraflarının kaşılaştırılması son derece önemlidir.

Aşağıdaki resim aktif dönemde yapılmış bir cerrahi uygulamayı göstermektedir. Hastanın üst dudağına punch greft yöntemi uygulanmıştır. Alttaki 2. resimde greftler alındığı kol üst kısmında deri pigmentasyonu normale dönerken greftlerin aktarıldığı 1. resimde beyaz oklarla gösterilen alanlarda yeni vitiligo plaklarının oluştuğu gözlenmiştir.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 3

Bazen bu olumsuz cevap tedavi yapılan yerde başarılı olurken diğer vücut alanlarında eski vitiligo plaklarında büyüme şeklinedede ortaya çıkabilmektedir.

Bazen bu greft uygulamalırında bazı hastalarda ekim uygulanmayan vitiligo plaklarında da tedavi yapılmaksızın iyileştiği görülebilmektedir. Aşağıda vitiligo hastasına sağ ayaktaki vitiligo alanlarına deri greftleri yapılmıştır. Uygulama sonrasında cerrahi uygulama yapılmayan sol bacaktada vitiligo plaklarında klinik düzelme gözlenmektedir.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 5

1999 yılından beri vitiligoda hastalığın stabilitesinin belirlenmesinde VIDA skorlaması kullanılmaktadır. Cerrahi uygulamalarda en iyi sonuçlar 0 ve -1 VIDA skorlarında alınmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 7

6. Hastada vitiligo kliniğinde Köbnerizasyonun(Köbnerizasyon sağlam deride düşme, ameliyat, kesi hatta kaşıntı vb gibi travmalar sonrası yeni vitiligo plaklarının olmuşmasına denilmektedir.)  olmaması gerekmektedir.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi alanında köbnerizasyon

7. Tedavi uygulanacak hastalıklı alanın genişliği önemlidir. Tedavi uygulanacak alan ne kadar küçük ise başarı şansı o kadar yüksektir.

8. Vitiligoda lezyonların vücutta yerleşim yerleri önemlidir. Cerrahi tedavilerde en iyi sonuçlar boyun ve göğüs ön duvarında alınmaktadır. Eklem üzerlerinde(el parmak ekleri üzeri gibi),  göz kapakları, dudaklar, genital organlar, katlantı yerlerindeki vitiligonun cerrahi yöntemlere olan cevabı daha zayıftır.

9.Hastanın motivasyonu son derece önemlidir.

10.Hastanın yaşı önemli bir faktördür. Direkt bir ilişki olmamakla birlikte çocuklarda tedavi uyumu iyi değildir.

11.Cerrahi uygulamalar öncesinde hastanın iyi sonuçlar alıp alamayacağından emin olunamıyor ise Mini Punch Greft(MPG) uygulanmaktadır. Bu test uygulamasının sonuçlarının yeterli olası pozitif  anlam taşımaktadır.

Vitiligoda Cerrahi Tedaviler kimlere yapılamaz;

  • Hipertrofik skar(kötü ve iz bırakan yara iyileşmesi) ve keloidal yapısı olan hastalarda daha dikkatli olunmalıdır.
  • Kanama yatkınlığı olan yada kan sulandırıcı kullanan hastalarda
  • Yara iyileşmesi sonrası deri renk koyulaşması (postinflamatuar hiperpigmentasyon) gelişim öyküsünün varlığı bir çok cilt hastalığının tedavisi öncesi olumsuz bir kriterdir. Ancak bunun varlığı vitilgo carrahi tedavilerinde daha iyi sonuç alınacağını destekleyebilmektedir.
  • Hepatitis C ve HIV taşıyıcılığı

Mini Punch Greft(MPG) nedir ve nasıl yapılmaktadır ?

Mini punch greftler tam kalınlıkta deri greftleri olarak tanımlanmaktadır. Bunlar için normal deriden “punch” olarak tanımlanan aparatlar ile tam kalınlıkta deri greftleri alınmakta ve bunlar vitiligo alanında aynı punchlarla aynı kalınlıkta açılan alanlara aktarılmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 21

Tam kalınlıkta deri greftleri 2 türlüdür.  

  • MPG(Mikro punch greftler)

  • Bu yöntemde lokal anestezi altında kalça, kulak arkası ve üst kolu iç kısmından 1-1.2 mm çaplı greftler alınmaktadır.

Vitiligo hastalıklı alana ise 1 mm lik punchlar ile ekim alanları açılmakta. (donor alanda kullanılan punch çapı ile ekim alanda kullanılan punch çapı arasında 0.2 mm fark olmalıdır)  Greft ekimi vitiligo alanına 5-10 mm aralıklarla yapılmaktadır.  Greft  alınan ve ekim yapılan alan ekim sonrası steril pansumanlar ile 1 hafta kapatılmaktadır.  2-4 haftada vitiligo alanlarında greftler çevresinde repigmentasyon başlamakta 3-6 ay sonra repigmentasyon maksimum olmaktadır. Başarı % 60-90 arasında değişmektedir.Bunun için hastanın vitiligolu küçük bir alanına punch deri gerftlerinde az sayıda test uygulanmaktadır. 1.5- 2 ay sonrasında cevaba göre asıl cerrahi tedaviye geçilmektedir. Yüzde, boyunda sonuçlar maksimum iken büyük ve geniş vitiligolarda, el içi, dudaklar ve göz kapağında  uygulama zor ve sonuçlar daha zayıftır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 9

Donor alanda iz kalabilmektedir.  Vitiligo greft ekim alanlarında ise “cobblestone=kaldırım taşı” görünümü ortaya çıkmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 43

Ekim sonrası 308 nm@MEI  uygulanması sonuçları daha faza arttırmaktadır. Normal ekim sonrasında greftlerin çevresinde repigmentasyon 3 mm olarak ölçülürken Excimer lazer ve 308 nm@MEI  sonrası repigmentasyon 9mm üzerine çıkmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 24

HFG(kıl follikül greftler)

Saç ekimine benzemektedir. Özellikle kılların olduğu  vitiligo alanlarında kullanılmıştır. Kaş, kirpik, saçlı deri ve sakal alanı gibi. Saçlı deri arka kısmı ve kulak arkası donor alan olarak seçilmektedir. Uygulamadan 2-8 hafta sonra kıl follikül çevresinde repigmentasyon başlamakta. 2-10  mm kadar yayılmaktadır.

Hastanın normal derisinden 4-6 adet 1-1.2 mm çaplı doku greftleri alınmaktadır. Bunlar aynı hastanın vitiligo alanına ekilmektedir. Tedavi alanları steril pansumanla 1 hafta 10 gün kapatılmaktadır. Tedavi yapılan vitiligo alanına günlük 10 dakika güneş banyoları önerilmektedir.  3 ay takip sonrası cevaba bakılmaktadır.  Greft çevresinde 1 mm ve 1 mm den fazla bir repigmentasyon pozitif anlamına gelmektedir.

Test sonucu bazen beklentiler dışında da gelişebilmektedir. Örneğin mikro greft test sonucu iyi ancak sonraki işlemler başarılı olmayabilir. Test yapılan alanda sonuçlar alınırken çevrede depigmente plaklar gelişebilmektedir.

Vitiligo cerrahi tedavisinde kullanılan doku greftleri nelerdir ve nasıl uygulanmaktadır?

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 12

Doku greftleri deriden alınma ve hazırlanma  yöntemi ile deriden alınma kalınlıklarına göre şu şekilde sınıflandırılmaktadır;

  1. “Split thickness”(ayrılmış ve farklı kalınlıklarda) deri greftleri.
  2. Negatif basınçla oluşturulan bül epidermal greftler
  3. Tam kalınlıkta deri greftleri
  4. Mikroskin greftler
  5. Flip top greftler

Split thickness deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?

Alınma kalınlıklarına göre aşağıda listelenmiş alt gurupları bulunmaktadır.

  • Split-thickness deri greft-ultra ince (STSG-UT)  (0.08–0.15 mm kalınlığında)
  • Split-thickness skin greft-ince (STSG-T) (0.2–0.3 mm kalınlığında)
  • Split-thickness skin greft-orta (STSG-M) (0.3–0.45 mm kalınlığında)
  • Split-thickness skin greft-kalın (STSG-THK) (0.45–0.75 mm kalınlığında)

 Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 13

Hastalık olmayan normal deri bölgesinden dermatom ismi verilen özel cerrahi aletler ile farklı kalınlıklarda deri greftleri alınmaktadır. Bu alana donor yani verici alan denilmektedir. Sıklıkla deri greftleri alımında  kalça, uyluk ve kolların iç kısımları tercih edilmektedir.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 14

Sıklıkla greft alınacak alanın boyutu vitiligo alan boyutu ile 1 e 1 oranında olmaktadır. Bazen vitiligo alanı geniş ise Mesh greft expander denilen bir yöntemle alınan greftin alanı genişletilebilmektedir. Bu yöntemle greft 4 katı daha geniş vitiligo alanını kaplayabilmektedir.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 15

Greftin alındığı donor alanda 1-2 hafta sonra yara iyileşmesi ile derinin normal rengi oluşmaya başlamakta 6 ay içerisinde renk tamamen normale dönmektedir. Bazen hafif milia gelişimi dışında hiçbir iz kalmamaktadır.

Vitiligo alanı ise greftin yamalanması ve tutması için hazırlanmaktadır.  Vitiligo hastalıklı deriden epidermis ve dermisin üst tabakları alınmaktadır. Bunun için dermabrazyon, Fraksiyonel CO 2 lazer gibi yöntemler kullanılmaktadır.Başarı şansı %95 lere kadar çıkmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 16

Bu greftleme yöntemi uygulanmış hastalara  2-4 hafta sonra Excimer lazer ve 308nm@MEI sistemi kullanılmaktadır. Bu tedavide cevabın daha hızlı ve başarılı olmasını sağlamaktadır.

Negatif basınçla oluşturulan Bül Epidermal Greft nedir ve nasıl uygulanmaktadır?

Ultra ince kalınlıkta deri gerftlerine benzemektedir. Hastalık olmayan normal deri bölgesinden; sıklıkla  kalça, uyluk ve kolların iç kısımlarından özel enstrümanlar ile(negatif emme basıncı aparatları ile) deri greftleri alınmaktadır. Aşağıdaki resimde bu amaçla kullanılan aparatlar görülmektedir.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 17

Burada amaç epidermisin dermisten ayrılması sırasında epidermiste kalan melanositlerin greftlemede kullanılmasıdır. Aşağıdaki resimde grefte kalan melanositler görülmektedir.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 44

Bazı olgularda basit bir plastik enjektör bu amaçla kullanılabilmektedir. Tüm aparatlarda deriye ortalama 200-500 mm Hg negatif basınç yarım ile bir saat uygulanmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 45

Negatif emme basıncı ile deri yüzeyinde su toplaması şeklinde büller oluşmakta, deride epidermis ve dermisinin ayrılması sağlanmaktadır. Daha sonra oluşan bu büller üzerinden epidermis kesilerek alınmaktadır. Bu alan steril pansumanlar ile 1 hafta 10 gün kapatılarak pansuman yapılmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 18

Vitiligo alanında ise greftin yamalanması için deriden epidermis ve yüzeysel dermis tabakaları alınmaktadır. Bunun için vitiligo alanında dermabrazyon, Erbium Yag ve Fraksiyonel CO 2 lazer gibi yöntemler kullanılmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 46

Büllerden alınan epidermis greftleri bu alanlara ekilmektedir. Ekim sonrası bu alanların üzeri steril pansumanlarla 1 hafta kapatılmakta. 1 hafta sonra pansuman yenilenerek 1 hafta daha pansumanı yapılmaktadır. Sonrasında pansuman açılarak güneş seansları yapılmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 19

Uygulamadan 2 hafta sonra ekilen epidermal yapıla dökülmekte ancak altlarında repigmentasyon alanları gelişmektedir.

20

Başarı şansı %25-65 oranlarında daha düşüktür. İnce kalınlıktaki gerftlere göre uygulama süresi, klinik sonuçları hemde yan etkileri karşılaştırıldığında daha az tercih edilmektedir.

Mikroskin deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?

Bu uygulamada hastanın vitiligo olmayan deri bölgesinden dermatom ismi verilen özel bir alet ile 0.08-0.15 mm kalınlığında ultra ince greftler alınmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 25

Sıklıkla deri greftleri alımında  kalça, uyluk ve kolların iç kısımları tercih edilmektedir.

Bu kalınlıkta bir greftin alınması donor alanın daha hızlı  ve sorunsuz(renk düzensizlikleri oluşmadan estetik olarak daha iyisonuçlarla) iyileşmesini sağlamaktadır.

Alınan ultra ince kalınlıkta deri gerfatleri 1 mm2 den daha küçük parçalara ayrılmaktadır. Bu parçalara “Mikroskin Greft” denilmektedir. Bu küçük parçaların yapılması için özel makaslar kullanılmakta idi. Ancak son yıllarda makas yerine “Mincer” denilen bir enstrüman kullanılmaktadır. Bu grefti  0.8 mm x 0.8 mm çapında daha küçük parçalara ayırmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 27

Vitiligo alanı mikrogreft ekimine hazırlanmaktadır. Bu hazırlamada amaç vitiligo üzerindeki derinin dermisin üst tabakasına kadar kaldırılması(ablazyon) ve greftlerin yerleşmesine uygun hale gelmesidir.

Bu amaçla;

Dermabrazyon; Mekanik frezler veya ultrasonic dermabrazyon kullanılmaktadır.

Sıvı nitrojen ile ablazyon yapılmaktadır.

Lazer ile ablazyon yapılmaktadır.  Erbium YAG yada CO2 lazer kullanılmaktadır. Merkezimizde  DEKA Fraksiyonel CO2 lazer bu amaçla kullanılmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 28

Bu yöntem ile donor alan/vitiligo alanı oranı 1/15 olmakta yani alınan donor alanının çapnın 15 katı vitiligo alanı tedavi edilebilmektedir.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 29

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 30

 Mikrogreftin vitiligo alanına yerleştirilmesinde farlı yöntemler kullanılmaktadır.

1. Spatula ile yerleştirme; Donor alan ve vitiligo alanı boyutları aynı ise yani 1:1 ise bu yöntem tercih edilmektedir. Yerleştirme sonrası vitiligo alanı özel muslin –vazelin kompreslere konularak bandajlarla kapatılmaktadır. 7-10 gün sonra bandajlar açılmaktadır.

2. Sprey aparatları ile yerleştirme; Donor alanı vitiligo alanından çok küçük ise tercih edilmektedir. 1:5-1:15 gibi. Mikrogreftler vitiligo alanı hazırlandıktan sonra özel sprey aparatlar ile ya vitiligo alanına direkt sıkılır yada muslin-vazelin üzerine sıkılarak vitiligo alanına uygulanır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 33

Flip-top deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?

Donor alandan 2-4 mm derinlikte greft alınmakta ve  bu greftler mikroskin greftdeki gibi 1-2 mm lik küçük parçalara ayrılmaktadır.   Vitiligo alanında ablazyon yapılmadan 4-5 mm derinlikte dermatomla flap kaldırılmaktadır. Bu flep altına bu parçalar konulmaktadır. İyileşme daha hızlıdır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 34

Deri hücre greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?

Özel çalışma laboratuvarı ve enstrüman gerektiren yöntemlerdir. Maliyetleri oldukça yüksektir. Ancak başarı şansı estetik sonuçları çok daha yüksektir.

Hücre greftleri; 2 yöntem kullanılmaktadır.

1. Kültüre epidermal hücre greft süspansiyonları; bu yöntemde 2 ye ayrılmaktadır.

  • Kültüre saf melanosit greftleri (CM); Melanositeler normal deriden alınan greftlerden ayrılarak kültür ortamında çoğaltılmaktadır. (mm2 de 1000-2000 melanosit olacak şekilde) Bunlar vitiligolu alana aktarılmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda cerrahi tedavi 36

  • Kültüre epitel greftleri (CE); Yöntem melanosit kültürlerine benzemektedir. Ancak burada deride alınan örnekte melanositler ayrıştırılmaz. Alınan derinin tamamı  kültüre edilerek uygulanmaktadır.

2. Kültür yapılmaksızın epidermal hücre greft süspansisyonları(NCES);

Hastanın vitiligo olmayan alanından alınan deri özel enzimlere maruz bırakılmakta. Bu enzimler deriyi epidermis ve dermis seviyesinde ayırmaktadır. Daha sonra mekanik olarak dermo-epidermal hücreler kazınmaktadır. Bu kazıma sonucu elde edilen hücreler epidermal- melanosit hücreleri içermektedir. Bunlardan süspansiyonlar hazırlanmaktadır. Vitiligo alanı ablazyon için dermabrazyon yada CO2 lazer ile hazırlanmakta. Bu alanlara bu süspansiyon uygulanmaktadır. Uygulama sonrası kapalı pansuman uygulanmaktadır. 7-10 gün sonra kapalı pansuman açılmakta 3 hafta sonrada Excimer lazer yada 308 nm@MEI tedavileri başlanmaktadır.  2-4 hafta içerisinde vitiligo alanlarında repigmentasyon başlamakta 3 ay sonunda %100 yakın cevaplar alınmaktadır. Bu yöntem özellikle yaygın vitiligolarda iyi sonuçlar vermektedir. Hazırlanan süspansiyon geniş alanlarda kullanılabilmektedir. Donor alandan alınan deri örneğinin 10 katı bir vitiligo alanını tedavi edebilmektedir

Son zamanlarda bu sisteme “hücre spreyi “ uygulamasıda denilmektedir. ReCell son yıllarda kullanılmaya başlanan 30 dakikada uygulamayı hazırlayan bir sistemdir. Ancak bu sistemler halen oldukça pahallı sistemlerdir.

Vitiligoda greft kullanmaksızın yapılan cerrahi tedaviler nelerdir.

Bunlar iki tanedir.

1. Lazer ve ışık tedavileri;

  1. Excimer lazer
  2. Holmium lazer
  3. 308 nm@MEI dar bant UVB tedavileri

2. Mikropigmentasyon;

 Tattoo yani dövmenin vitiligoda kamuflaj amaçlı kullanımıdır.

6 mikron çapında pigment içeren partiküllerin (nonallerjen, dokuda stabil) dermis içerisine  yerleştirilmesidir.

Pigment partikülleri hücre içinde yada hücre dışında durmaktadır. Hücre dışında sıklıkla kollajen fiberleri arasında hücre içide dermal mononüklear hücrelerde bulunmaktadır.

Kullanılan boyalar;

1. titanium dioxide: beyaz

2. cinnabar, mercuric sulfate: kırmızı

3. iron oxide: siyah

4. cadmium sulfate: sarı

5. iron oxide: taba

6. iron oxide: açık kahverengi

7 iron oxide: koyu kahverengi

Boyalar pigment içeren pastlar şeklinde bulunmaktadır. Bunlar tek başına yada mix yapılarak renkler elde edilmektedir. Pastların içerisine  1-2 damla %80 alkol yada su konularak dilüe edilmektedir. Gliserinde damlatılabilir.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda kalıcı makyaj ve dövme tedavi

Mukozal ve mukokutanöz lezyonlarda çok tercih edilmektedir.

Kombine tedaviler

Vitiligoda cerrahi tedavi khellin ve Excilite 308 ile birlikte kullanıldığında çok daha hızlı ve yüksek cevap alınmaktadır.

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda tedavinde cerrahi khellin ve Excilite 308

Vitiligo tedavisinde cerrahi uygulamaların yan etkileri nelerdir?

2 ye ayrılmaktadır.

1.       Vitiligo alanında yan etkiler;

 

  • Uygulama alanı kenarında hypopigmentation
  •  Gecikmiş hiperpigmentasyon

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda tedavi 38

  • Milia
  • Inklüzyon deri kistleri
  • Akromik fissür

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda tedavi 39

  • Kenarlarda kalınlaşma

Vitiligo, Ala hastalığı, Vitiligo tedavisi, Vitiligoda tedavi 40

  • Sıkışmış görüntüsü
  • Cobblestone; daha çok Punch greftlerde gözlenmektedir.
  • Kontatk dermatitis
  • İnfeksiyon
  • Skar gelişimi
  • Kozmetik iyi olmayan görüntü
  1. Donor alanda;
  • Yüzeysel skar
  • Hipopigmentasyon
  • Hiperpigmentasyon
  • Kobner gelişimi
  • İnfeksiyon

Vitiligoda dışında cerrahi tedavilerin diğer kullanım alanları nelerdir?

Piebaldism;

Parsiyel albinizim yada vitiligo sanılabilir. Ancak bunlarda kullanılan hiç bir tedavideb cevap alınamamkatdır. Piebaldism AD geçişli genetic bir hastalık. 14000 doğumda 1 gözlenmektedir. Kadın erkek eşit.  Embriyonal gelişim sırasında melanositlerin deriye olan göçlerin problem olmakta. Vitiligoya benzer maküller. Alında forelock ile birlikte%90, gövde ön yüzde, ayaklar ve kolların orta ksımında bilateral olmaktadır.  Maküller çevresinde hiperpigmente sınır var ve hiperpigmente adacıklar maküllerin içerisinde var

Waardenburg’s syndrome

Waardenburg’s syndrome; AD geçişli 42 000 doğumda bir. Yine melanositlerin deriye olan göçünde problem var.

4 tipi bilinmektedir. Hastada piebaldisime benzer maküller var ancak forelock yok.

Yanık sonrası leukoderma

Lazer sonrası leukoderma

Kimyasal madde  leukoderma Phenol-ve hydroquinone deriveleri

Lip leukoderma due to recurrent herpes labialis

Piebaldism

DLE leukoderma

Halo nevus

Nevus depigmentosus

Leukoderma after partial thickness burn injuries

Idiopathic guttate hypomelanosis