Sifiliz - Frengi Hastalığı

"Trepenoma pallidum" spiroketin insana bulaşması ile ortaya çıkan bulaşıcı bir enfeksiyondur. Enfekte annneden gebelik sırasında kan yolu ile bebeğe geçebiliceği gibi annenin doğum kanalındaki hastalığı ile doğum sırasında bebeğe bulaşabilmektedir. Kan transferi ile de bulaşabilmekle anacak asıl bulaşma yolu sıklıkla cinsel temasla veya yara yerinden (bütünlüğü bozulmuş deriden) bulaşmaktadır.

İlk belirtilerini deri ve mukozalarda yara, döküntü, kızarıklık şeklinde gösterir. Bu aşamada tanı konulup yeterli tedavisi yapılmazsa vücutta kan yoluyla dağıldığından kalp-damar ve santral sinir sisteminde ölümcül komplikasyonlara yol açabilmektedir.

Sifiliz ülkemizde halk arasında “frenklerin hastalığı” anlamında “Frengi” ismi ile de anılmaktadır. Tıbbi kayıtarda ilk kez 15. yüzyılda hastalığın tanımlandığını görmekteyiz.

Sifiliz zaman zaman Avrupa’da ve Anadolu’da salgınlar yapmış pek çok yazar tarafından şiir ve romana konu olmuştur. Mitolojide Tanrı Apollo'yu kızdıran çoban Syphilus'un adından geldiği ileri sürülmektedir. Siflizin latince adı "Lues" dir ve plak anlamna gelmektedir.

Penisilin keşfinden önce ilkel ve yetersiz tedaviler dışında civa(topikal ve sistemik kullanımı), arsenik ve sıtma hastalığına yakalanma(yüksek ateşin sifilizi iyileştirdiği düşünülmüş) yöntemleri sık kullanılmış.

"Treponema pallidum" uzun spiral şekilde ve yavaş büyüyen bir bakterium. Enfekte kişiden seksüel ilişki sonrası bulaşma riski % 33 oranında gerçekleşmektedir.

Sifilizde cilt belirtileri oldukça değişkendir.


Cilt belirtileri ve sifilizin kliniği safhalar halinde görülür.

  • Birinci Safha Şankr Evresi; bulaşmadan yaklaşık 3 hafta(3 ile 90 gün arası) sonra 0,5-3 cm çapında,ağrısız ülsere(üzerindeki derinin yara olması) knarları hafif kabarık-düğme şeklinde kırmızı- pembe-grimsi bir kabarıklık gelişir. Bu lezyon genellikle temas yeri olan genital bölgededir. Ancak bazen ağız ve diğer vücut bölgelerinde de olabilmektedir. Bölgesel lenf bezleri büyümektedir. 3-6 hafta içinde tedavi edilmezse bile bu sankr kendiliğinden iyileşmektedir. Kan tetkikleri 4.haftaya kadar temizdir. Ancak yaradan (şankr) alınan örneklerde Trepenoma pallidum gözlenebilir.

  • İkinci safha; sipiroketlerin kan yolu ile vücuda yayılmaya başladığı safha. Bu safha ilk yaranın iyileşmesinden sonraki 3-12 hafta sonra başlar. Gövde kol ve bacaklarda, avuç içleri ve ayak tabanlarında ufak pembe bakır renkli kaşıntısız çok sayıda ufak kabarcıklar gelişmekte, bazen güve yeniği gibi saç dökülmesi oluşmakta. Bazen çok farklı şaşırtıcı şekillerde lezyonlarda oluşturabilmektedir. Genital bölgede siğile benzer yada kabarcık şeklinde lezyonlar fark edilmektedir. Önemli bir dönemdir çünkü bu lezyonlardan cinsel ilişki dışında yakın temasla hastalık kolay bulaşmaktadır. Bu dönemde sistemik bulgular olmaksızın % 90-97 oranında bu döküntüleri görmekteyiz. Bazı hastalarda lebfadenopati, ateş-titreme, eklem ağrısı görülebilmekte. Deri ve mukoza döküntüleri "sifilid" olarak tanımlanmakta. Genital alanda çıkan sifilidler "Condyloma lata" olarak tanımlanır. Bu dönemde tırnaklarda çabuk kırılma, ikiye ayrılma, pitting, onkolizis, onikomadezis, enlemesine çizgilenme ve Beau nün tanımladığı çizgiler görülebilmektedir. Çok nadiren vücutta "Lues maligna" olarak tanımlanan nodüloülseratif lezyonlar görülmekte. Bu döenmde hastalarda ateş, baş ağrısı, lenfadenopati sıklıkla görülmektedir. Tedavi edilmese bile bu döküntüler 1-3 ayda kaybolmakta.

  • Primerden sekonder safha geçiş sırasında klinik belirtilerin olmadığı safha; bu dönemde primer ve sekonder döneme ait klinik bulgular yok. Sadece hastanın laboratuvar testleri pozitif. Bu dönem tanı konulması açısında en zor dönem.
  • Üçüncü safha yada Late-tersiyer safha; Genellikle yıllar süren belirtisiz gizli bir dönem sonrası tedavi edilmemiş sifiliz hastalarının %40′ında geç lezyonlar gelişir. Deri belritileri bu dönemde hastalrın % 16 sında görülmektedir. Yüzde ve sırtta bazen kabuklanmalarla birlikte görülen yuvarlak şekilli ağrısız noduller. Deri altında granulamatöz gom denen lezyonların oluşturduğu, yüzde boyunda ve baldır bölgelerinde yaralar ve yara izlerinden oluşan bir görüntü vardır. Ancak asla tam olarak iyileşmezler. Kalp ve damar sistemi(aortitis, korener damar hastalıkları gibi), iskelet sistemi(osteitis), sinir, göz sisteminde tutulum olabilir.

Bu dönemde treponemal spiroketler kan yolu ile merkezi sinir sistemi ve göze yayıldığında ortaya çıkan tablo nörosifiliz ve oküler sifiliz olarak tanımlanmakta. Bu dönem erkek, genç ve HIV pozitfillilerde daha sık görülmektedir. Nörosifiliz ve oküler sifiliz klinik belirtiler verebilir yada vermeyebilir. Bu nedenle şüpheneilen hastalarda nöroloji ve göz muayenesi son derece önemlidir. Nörosifilizde en erken klinik belirtiler; hafif meningial bulgular, baş ağrısı ve kusmadır. Kranial sinirlerin tutulumu ile duyma kaybı ve kulak çınlamları olabilir. Menenjistis ateş, meningismus ve fotofobi ile seyredebilir. Nörosifilizin geç dönemlerinde demans, psikolojik belirtiler ve tabes dorsalis gelişebilir. Ereken göz tutulumunda en sık üveitis görülmekte. Görmede bulanıklaşma görme kaybı, retinitis, optik nöritis ve retinal yapışıklıklar görülmekte. Otik sifilizde ise T pallidum eteknleri kulakta işitme kaybı, baş dönmesi ve kulak çınlamasına neden olmakta.

Sifilizin HIV pozitif hastalarda klinik seyrinin farklı olabileceği unutulmamalıdır. Sifiliz+ HIV birlikteliğinde nörosifiliz sık görülmekte.

Primer sifiliz döneminde şankırdan alınan örnekte karanlık saha mikroskopisinde T. pallidum eteknleri görüldüğünde yada örnekten PCR yapıldığında tanı konulabilmekte.

Sekonder sifiliz döneminde deri döküntülerinden alınan örnekte karanlık saha mikroskopisinde T. pallidum etkenleri görüldüğünde yada örnekten PCR yapıldığında tanı konulabilmekte. Bu dönemde kan tahillilleri ile reaktif treponemal ve nontreponemal testler yapılabilir.

Primerden sekonder safhaya geçiş sırasında klinik belirtilerin olmadığı safhada ise sadece reaktif treponemal ve nontreponemal testler yapılabilir.

Tersiyer dönemde sadece reaktif treponemal ve nontreponemal testler yapılabilir.

Nontreponemal testler; "rapid plasma reagin (RPR), Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) yada equivalent serologic testlerdir. Treponemal testler ise; "T. pallidum particle agglutination (TP-PA), enzyme immunoassay (EIA), chemiluminescence immunoassay (CIA) yada equivalent serolojik testlerdir. Bu testler sifilizin tanı ve tedavisinin takibinde kullanılmaktadır.

T. pallidum laboratuvarda kültüre edilemediği için ancak doku örneklerinin direkt değerlendirmesi yapılabilir. Bu amaçla karanlık saha mikrokopisinde doku örneklerinde T. pallidum görülebilir. Bu amaçla doku örneklerinde direkt fluresan antikor testleri yapılabilir. Benzer şekilde doku örneklerinde PCR yapılabilir.

Şüpheli doku örneklerinden biyopsi alınarak çalışılanabilir. Treponemal ve nonterponemal testlerin yalancı pozitif çıktığı durumlar bulunmakta. Aşağıda tablo halindeki bu durumlar son derece önemlidir.

Testlerin uygulanması sırasında bir algoritma uygulanmakta.

Sifilizin tedavisi

Sifilizin tedavisinde tüm safhalarda ilk seçenek ilacımız depo penisilin olarak tanımladığımız "Benzatin penisilin G" . Bu ilacın kullanım dozları ve süresi hastalığın safhasına, sistemik tutulumuna, hastanın gebe olup olmasına belkide en önemlisi penislin alejisi varlığına göre değişmektedir. Tedavi başlandıktan sonra hastanın klinik ve serolojik testler ile 36 aylık aralıklar ile kontrolü gerekmektedir. Tedavinin başlangıcında treponemal ve nontreponemal testlerin dilüsyonel çalışmaları yapılarak sonuçları alınmakta. Tedaviden sonraki 3-6 aylarda testler tekrarlanarak dilisyonlar karşılaştırılır. Bu dilüsyonal değerlendirme hastalığın tedavi takibini ve yeniden hastalık bulaşma gibi riskleri göstermektedir.

Gebelik sırasında anne ve bebek için sifilizde kullanılabilecek en güvenilir ilaç olarak "Benzatin penisilin G" ön plana çıkmakta.

"Benzatin penisilin G" sıklıkla kas içerisine IM olarak uygulanmakta. Haftada tek doz şeklinde. Ancak bu uygulama şeklinde penisilinin merkezi sinir sistemine yeteri kadar ulaşamadığı gözlenmiştir. Bu nedenle nörosifilizde, otik ve oküler sifilizde kristalize penislin G damar yolu ile IV uygulanmalıdır. Yada penislin G + probenisid yine kas yolu ile IM 10-14 gün kullanılmalıdır.

"Benzatin penisilin G, 2.4 milyon ünit IM haftada tek doz şeklinde 1-3 hafta kullanımı önerilmekte. Penisilin allerjisi varsa tetrasiklin,doksisiklin,seftriakson yada ertromisin kullanılabilir.

tedaviden 2 hafta sonra klinik belirtilerde azalma gözlenmelidir.

Sifilili hastalarda(HIV negatif ise)  tedavi sonrası 6,12 ve 24 aylarda klinik ce laboratuvar kontrolleri önerilmekte. HIV pozitif sifilizli hastalarda ise 3, 6, 9, 12 ve 24 aylarda kontrol önerilmekte. 

Bu kontrollerde tedavi başalngıcına göre nonterponemal testlerde dilüsyonal değerler başlangıcına göre 4 kat yada daha fazla oranda azalmalıdır(örneğin başlangıç dilüsyonu 1/64 ise kontollerde bu değerler 1/16 dan daha düşük olmalıdır). 

Sifiliz tedavisinde bazı özel reaksiyonlar gelişebilmektedir. Bunlar;

Jarisch-Herxheimer reaksiyonu (JHR); bu tedaviye başladığı gün yüksek ateş, baş ağrısı, kas ağrısı geişmesi ve sifilize ait deri döküntülerinin artışı şeklinde ortaya çıkmakta. Bu tedavi ile birlikte spiroketlerin aniden parçalanması ile ortaya çıkmakta. Nontreponemal test dilüsyonal sonuçları yüksek kişilerde daha fazla görülmektedir. 24 saat içerisinde kendiliinden kaybolmakta. 

Sifilizli hastanın cinsel partnerleri, yakın temasta olabileceği aile ve sosyal partnelerinin muayenesi ve laboratuvar testleri yapılmalıdır. 

Sifilizde hasta diğer genital yolla bulaşan hastalıklar yönünden değerlendirilmeli ve yakından izlenmelidir.

 


yol tarifi

dermatoloji randevu
dermatoloji doktor cevapliyor

Adres: Esentepe Mah. Cevizli D 100 Güney Yanyol Lapishan 25/2 Soğanlık, Kartal / İSTANBUL
GSM: 0532 624 21 27
Bu sitedeki bilgiler doktor ya da eczacıya danışmanın yerine geçmez. Sitedeki bilgi, yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, tanı ve tedaviye yönlendirme amaçlı değildir.



© 2020 Hakan Buzoğlu. All Rights Reserved.
ByFlash Web Agency