Tırnak Anatomisi

Cuticula, Kutikula, Eponychium

Tırnak proksimal katlantısının tırnak plağı üzerine ilerlemesi ile oluşmaktadır. Bu proksimal katlantının tırnak plağına yapışmasını sağlamaktadır. Bu yapı tırnak maktrixinin dış etkenlerden, kimyasallardan ve mikroorganizmalardan korunması için gereklidir.

Tırnak plağı; Nail Plate

Yaşam boyunca sürekli uzma gösterne keratinize tırnak yapısı.

Tırnak plağı yapısal ve içerik olarak 3 bölgeye ayrılmakta.

En dış yani dorsla bölüm daha yoğun kalsiyum, fosfolipid ve sülfidril gurupları içermekte. Fosfolipidler sua karşı direnci sağlamakta. Yüksek oranda disülfid bağları ve düşük sülfidril, fosfolipid ve kalsiyum bağları bulunmakta.

En iç kısım yani ventral tırnak plağında sadece 2 katman hücre bulunmakta bunlar trnağın uzması sırasında yukarı ve öne hareket etmekte. Bu tırnak plağı alanında kalsiyum, fosfolipid ve sülfidril guruları dorsal kadar yüksektir. 

Ara yada intermediate trınak plağında ise disülfid bağları çok yüksektir.

Psoriais gibi hastalıklarda kretain ve diğer yapılar arasındaki disülfid bağları değişmektedir.

Keratin lamellari bve bağşar trınağa direnç sağlamakta. 

Tınak plağının üst skısmı daha düz ve parlaktır. Üzerinde yaşlanma ile artan uzunlamasına çizgilenmeler olmaktadır.Tırnak plağının iç kısmında ise tırnak yatağındaki oluk ve sırtlanmalara uyan daha fazla çizgilenmeler görülmektedir. 

Tırnak plağı kalınlığı uca geldiğinde % 8.8 azalmakta.

Trınğın uzunlamasına uzaması damarsal beslenme, tırnak altı hiperkeratozis ve ilaçlar gibi faktörlerden etkilenmekte.  

Trınak plağı transverse düzlemde bir curve çizmekte. Bu eğim her iki elde elin kullanımı ve mesleğe göre değişmekte. Örneğin parmak ucu ve tırnakların aşırı travmaya maruz kaldığı meslek guruplarında dominat kullanılan elin tırnaklarında bu transvers eğimin azaldığı tırnağın düzleştiği görülmektedir. Yani sağ elini kullanan kişilerde sol ele göre sağ el parmakla tırnakları daha düzdür.

Tırnağın transver eğimi düzleşmeye hatta konkav olmaya başladığında bunda koilonychia; kaşık tırnak denilirken bu eğimin artmasına pincer nail;kerpeten tırnak denilmekte. Aslında her iki klinik tablonun trınak matrixinde trınak plak yapımı ve trınağın mekanik travmaya matuz kalması ile ilişkili iki farklı klinik tablo olduğu düşünülmektedir. 

Hallux vagus gibi ayak parmak deformitelerinde trınak asimetrik tracmaya marızuz kaldığında trınakta ingrowing nail; trınak batması asmetrik gelişmektedir..

Kalınlığı el tırnaklarında 0.25-0.6 mm, ayak tırnaklarında 1.3 mm kadardır. İnce olmakla birlikte sert, hafif elastik, konvex yapıdadır. Ölmüş keratinize hücreleri üst üste birikmesi ile yaklaşık 25 kat hücreden oluşmaktadır. Bu hücreler birbirlerine sıkı bağlarla bağlıdır. Tırnak plağını oluşturan keratin fiberleri sisteinde zengindir. Üst görünür kısmı düzgün yüzeyli buna karşın alt kısmı tırnak yatağına uyan uzunlamasına oluklanmalar göstermektedir.Kısmen şeffaf yapıda ve pembe renktedir. Yer yer süt beyazı opasiteler gösterebilir. Genel olarak Tırnak yatağı ışığı absorbe eder ve yansıtır.

Tırnak ışığı geçirir ve geçirgenliğin derecesi ışığın dalga boyuna bağlıdır.

• UVB’nin% 1-3’ü
• UVA’nın% 5-10’u geçirmektedir.
• Görünür ışığın da % 10-20’si doğrudan geçebilmektedir. Bu da ışığa bağlı tırnak ayrılmaları için yeterli olabilir.

Tırnak plağı üç katmanlı bir yapıdan oluşmaktadır.

• Dorsal üst tabaka
• Ara tabaka
• Ventral tabaka

Yan Tırnak Katlantısı; Lateral Nail Fold

Derinin tırnak yan kısımlarında katnarak tırnağı sınırlandığı alan.

Üst Tırnak katlantısı; Proximal Nail Fold

Derinin tırnak üst kısmında cuticula ile devam ettiği ve katlanarak matrixle devam ettiği alanı. 

Yan ve üst tırnak katlantısı trınak plağının nerdesi ise % 75 kısmını örtmektedir. Tırnak plağını örterek dış fiziksel etken ve mikroorganizmaların girişini engellemektedir. Proksimal tırnak katlantısında özellikle cuticle (eponychium) tırnak plağı üzerinde devam ederek sıkıca trınağa yapışmakta.

Hyponişium; Hyponychium

Tırnağın serbest kenarının hemen altındadır. Noralde görülmez ancak tırnağını yiyen kişilerde kolaylıkla görülür Suya geçirgen olmayan bir bariyer gibi davranır, organizmaların girişini önler.

Hyponişiumda keatinizasyon düzensilikleri bazı genetik hastalıklarda bu lokasyonda klinik belirtilere neden olabilmektedir. Pityriazis rubra pilaris ve pachyonychia congenita olduğu gibi. 

Hyponişim normal anatomik alanı dışına taşarak ağrılı ve tırnak kesimi sırasında kanamalara neden olan patolojik bir tabloya neden olmaktadır. Bu "pterygium inversum unguis" olarak tanımlanmakta. Tırnağın sonlanma uç noktasında fibrotik sert bir doku gelişmekte. Doğumsal yada iskemik dolaşım probemlerine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Hyponişium rırnağın serbet kenarında belkide mikorganizmaların en kolay çoğalabildiği anatomik alandır. Bu alanın bakımı ve cerrahi uygulamalarda sterilizasyonu son derece önemlidir. Ayrıca el ağız ilişkisinde ağızdan bazı mikroorganizmalar(H. pylori gibi) özellile işaret parmak hyponişiumunda birikebilmektedir.

 

Onikodermal bant

Tırnağın ucunda dar, transvers yerleşim gösteren bir yapıdır. Normalde 1-1.5 mm genişliğindedir. Normalde koyu pembe iken koyu tenlilerde kahverengi olabilmektedir. Bunun rengi birçok hastalığık hakında ip uçları verebilmektedir.

Aslında tırnak yatağını tırnak plağından ayırma noktasıdır. Travma sonrasında onikolizi önleme özelliği bakımından önemlidir.

Tırnak yatağı

Tırnak plağının oturduğu yerdir ve sterildir. Tırnak keratinizasyonunun primer alanıdır. Tırnak yatağının zengin damarsal yapısı tırnağa pembe rengini vermektedir. Lunuladan başlayarak hyponychiuma kadar uzanmaktadır.

Tırnak yatağı ventral trınak matrixi olarakta tanımlanmaktadır. Tırnak kaldırıldığında lunuladan başlayarak hyponişiuma doğru uzanan tırnak yatak uzunlamasına oluklar ve sırtlar görülmekte. Bunlar çıkarılan trınağın iç kısmında görülebilmektedir. Bunlar hyponişiuma doğru azalmakta trınak yatağı düzleşmekte. 

Tırnakta görülen splinter hemoraji denilen çizgisel kanamalar bu oluk ve sırtlara uymaktadır. 

Tırnak yatağı üzerini örten epidermis son derece incedir ve bu epidermis lateral ve proksimal tırnak katlansınıa doğru kalınlaşmakta. Epidermis altında dermiste incedir ve bunun hemen altında ince bir yağ dokusu bulunmakta. Buradan altta parmak uç kemiği periostuna uzanan kollejen bantları trınak yatağının stabil olmasını sağlamakta. 

Tırnak yatağında sebase ya bezleri ve folliküller yapılar yoktur. Ter bezleri trınak yatağı uç kısımlarında zaman zaman görülebilmektedir. 

Tırnak matrixi

Burası tırnak ünitesinin yapıldığı merkezidir.

Yapısal olarak 3 katmandan oluşmakta.

• Üsttte yer alan ve dorsal matrix olarak tanımlanan bölüm aslında proximal tırnak katlantısı tarafından oluşturulmakta.
• Orta yada intermediate matrix ise tırnağı oluşturan epitel yapılarının bulunduğu asıl matrix alanıdır.
• Alt yada ventral matrix ise trınak yatağı tarafından oluşturulmakta ve hyponychiuma kadar uzanmaktadır.

Tırnak matrixi trınak yatağının proksimal trınak katlantısı altında kalan ve lunulaya uzanan kısmıdır.

Tırnak matrixinde cerrahi, travma, yanık yada 3 mm den daha büyük biyopsi alımı yaıldığında kalıcı hasar gelişmekte. Bu tırnak düzensizliğine onikodistrofiye neden olmaktadır.  triks hasarı tırnak şekil düzensizliklerine-onikodistrofi gelişimine yol açmaktadır.

Tırnak matrixinde fonksiyonel olarak proksimal ve distal matrix ayrımı iyi yapılmalıdır. Tırnak plağının hücrelerinin % 81 i proksimal matrixin %50 hücreleri  tarafından yapılmakta. Bu nedenle proksimal matrixte gelişen hasar distal matrixe göre daha az hasar yapmaktadır. 

Matrixin lunula distali konveks bir yapıya sahiptir. Bu konveks yapı tırnak çıkarıldığında daha rahat görülmektedir. 

Matrixin proksimali önemli bu anatomik alan distal ligamantin distal parmak kemiğine bağlandığı alanda yer almaktadır. 

Lunula, yarım ay, half moon

Konveks yapıyı intermediate matrix oluşturmakta. Tırnak plak rengine göre daha beyaz renktedir ve  matriksin kalın keratojenöz bölgesinin ışığı dağıtmasından kaynaklanmaktadır. Sıklıkla el ve ayakta başparmaklarda görülmektedir.

Lunula proksimal trınak katlantısı kaltında soluk renkli konveks yapıdır . El başparmaklarda daha belirgindir ve serçe parmaklara doğru görünebilirliği azalmaktadır. Ayak parmaklarında nadir görülmektedir. Lunulanın olmayışı tırak yatağı ve matrix damarsal yapısının aynı yoğunlukta olmasından yada proksimal tırnak katlantısının lunula üzerini örtecek kadar distile uzmasından kaynaklanmaktadır.

Lunulanın tırnak yatağına göre daha soluk olmasındaki nedenler yapısındaki damarsal yapılar ve kollejen içeriğinden kaynaklanmaktadır. Lunulanın daha soluk olmasındaki nedenler;

• Tırnağın bu alanda daha düz ve parlak olması
• Lunuladaki epidermisin daha jkalın olması ve alttaki dmarsal yapılarının görünebilirliğini azaltması
• Tırnağın lunulaya olması gerekenden daha az güçle yapışması
• Lunulada daha az kapillerin varlığı
• Lunulada daha az kollejen varlığı
• Lunula epitel hücrelerinde tırnak yatağı epitel hücrelerine göre daha fazla hücre çekirdeği-nüklei içermesi

Tırnaklar birbirlerine sülfür sıkı bağlarları ile bağlı keratin proteinlerinden oluşmaktadır. Yukardaki anatomik yapılarda farklı keratin proteinlerinin yapıldığını biliyoruz.

• K1 ve K10 keratinleri(bunlar yumuşak epitelyal keratin olarak bilinmekte) matrixte suprabasal alanda yapılırken trınak yatağında bu karetinler yapılmamakta. Bu keratinler normalde deride suprabasal yerleşim gösteren keratinlerdir.
• K5 ve K14 ise tırınak yatağında ve tırnak katlantılarında üretilirken tırnak matrixinde bulunmaz. 
• Ha‐1 (K31) keratini sert keratin olarak tanımlanmakta ve sadece matrixte göülmekte.
• K7 keratini tüm tırnak yapılarında hatta kıl folliküllerindede bulunan bir keratindir. 
• Diğer sert keratinler olan K85 (hHb5), K34 (hHa4), K81 (hHb1) ve K86 (hHb6) yine sadece matrixte saptanmıştır.
• K19 ve K15 keratini erişkin trınak matrixinde bulunmaz.
• K6 keratinin normal tırnak yapısında var ve antibakteriyal bir petd olarak davranmakta. Özellikle Pseudomonas aeruginosa karşı.
• Human papillomavirus 16 K18 keratini ile kompleks oluşturmakta bu trınakta K18 azalması ile subungual squamous cell carcinoma gelişiminde rol oyanamaktadır.
• Tırnak yatağında K6a, ‐6b, ‐16 ve  ‐17 yapılmakta. Pachyonychia congenita gibi anomalilerde bu keratin yapımındaki yetersizlik tırnağın sert ve kaba görünümüne neden olmaktadır.

Tırnak yapısında keratin dışında;

• Involucrin; keratin benzeri bir protein yapısıdır ve matrixin 2/3 üst kısmında yoğun bulunmaktadır.
• Pancornulin ve sciellin matrixte bulunmakta
• Actin matrixte hücre zarında
• Vimentin dermiste fibroblastlar ve damarsal endotel çevresinde
• Filaggrin matrixte yok ancak trichohyalin matrixte var. Trichohyalin matrixte K6 ve K16 kretainler arasında bunların satabilitesini sağlamakta.
• Plasminogen activator inhibitor tip 2 trınak yatağı ve matrixte saptanmıştır. Bu programlanmış hcre ölümünde rol oyanamakta
• Collagen VII, fibronectin, chondroitin sulfate ve tenascin saptanmıştır. Tenascin sadece trınak yatağında yoktur.

Tırnak-Parmak Damarsal Yapısı

 

Elin kan dolaşımı radial ve ulnar arter ile sağlanmaktadır. Bu iki arter elde birleşerek-anastomoz verdiği yeni arter dalları ile parmaklara arteriyel dolaşımı sağlamakta. Parmağa her iki yanda dorsal ve ventral olamka üzere toplam 4 arter gelmekte. Bu arterer yukardaki resimde olduğu gibi parmak ucunda tırnak altında yeni anastomozlar yaparak 3 adet arcade yapmakta. 

Yüzeysel arcade - dorsal nail fold arch parmak uç eklemi üzerinde yer almaktadır. Buradan çıkan çok sayıda arter dalları tırnak matrixine uzanmakta. 

Venöz yapı parmakta yüzeysel ve derin olarak iki yapıdan oluşmakta. Derin venöz yapı arter sistemiile komşuluk göstermekte. Yüzeysel venöz sistem parmakların dorsal ve ventral venzö sistemini oluşturmakta. 

Parmak trınakta damarsal yetersizlikler tırnakta klinik olarak onikolizis, Beau’s lines, trınaklarda incelme ve kırılmalar ve sarımsı renk değişiklikleri ile göstermektedir.

Parmağın hareketsizliği yani aimmobilizasyonu tırnakların büyümesinin yavaşlamasına neden olmakta.

Psoriaiste trınak ve çevre dokularda kan adolaşımı azlamakta

Raynound hastalığında soğuk -sıcak değişimi ile parmak ve trınakta dolaşım düzensizlikleri gelişmekte.

Tırnak katlantısının damarsal yapıları

Özellikle proksimal trınak katlantısındaki kapiler loopların ve oluşturdukları networkün muayenesi son derce öneldiir. Bu dermoskopi ile rahatlıkla yapılabilmektedir.

Bu kapiller looplar deri kapiler yapılarına benzemekte tek farkı bu aanda looplar daha horozontal yerleşmekte. Bu alanda venöz kapillerler daha dilate ve kıvrımlı görülmektedir. 

Bazı sistemik hastalıklarda buradaki kapiller yapı daha belirgin olmakta, hatta eritem ve kanama alanları görülebilmektedir. Özellikle sklerodermada el tırnaklarında bunlar daha anlamlı gözlenebilmektedir. Özellikle sistemik - dissemine lupus arasında ve lokalize- sistemik skleroderma arasındaki klinik ayrımda bu aandaki dermoskopik muayene son derece önemlidir. fark için 

İlk 10 yaşa kadar bu kapiller yapılar görülmez ve değerlendirilemez. 

Bu alanda artmış ve dilate kapiller yapılar ayrıca; fibrinolizis yetersizlikleri, macroglobulinemia ve cryoglobulinemia görülmektedir.

Renal yetmezlikteki hastalarda periton diyalizine bağlı olarak fibrinojen artmakta. Bu tırnak katlantılarında vasküler kapiller yapılarının belirgin olmasına neden olmakta.

Psoriaiste tırnak deformasyonalarına bağlı olarak kapiller defromasyonlarda görülmektedir.

Glomus Bodies

Tırnak ve parmak için belkide en farklı yapı. Top şeklinde, bir biri içerisine geçmiş kavernöz damarsal yapı aslında arteriovenöz anastomoz(AVA). Bu anastomoz yapıda bir arteriyal yapı ve Sucquet–Hoyer kanalı bulunmakta.Bunun çevresinde zengin bir sinirsel ağ bulunmakta. Glomus yapısı aslında zengn bir sinirsel ve damarsal yapıdır. Tırnak yatağında 1 cm2 de 93-501 kadar zengin glomus yapıları bulunmaktadır. Bu yapılar aslında parmak uçlarında dolaşımı düzenlemekte. 

Parmak-Tırnakların sinirsel uyarımı

Parmak ve tırnakların sinirsel dağılımı aşağıdaki resimde görüldüğü gibidir.

 

Tırnak embriyonal köken olarak mezoderm ve ektodermal kaynaklıdır ve ektodermal kaynaklı olan kıl ve saç folliküllerine benzer. Bu nedenle bazı genetik ektodermal kaynaklı hastalıklarda trınak, saç, kıl, ter bezleri ve diş problemleri ortak görülmektedir.